아동청소년

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수신기관 정보
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수신처 인천계양구정신건강복지센터
연락처 032-547-7087 팩스 032-724-2249
대상자 정보
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대상자 이름 성별
연령 생년월일
재학 여부
학교명
주소
대상자 연락처 - -
보호자 이름 : 관계 : 나이 :
보호자 연락처 - -
의료보장
장애등급
신체질병
정신과치료력
치료병원
종합심리검사 시행여부
주요 진단
주요정보 및 의뢰자 소견
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대상자 동의(정신건강복지센터 사례 의뢰 관련 사항)

※ 미성년자의 경우 대상자의 정신건강복지센터 의뢰 부분에 대해 본인 혹은 보호자에게 충분한 설명과 동의를 받아야합니다.

의뢰분류
의뢰사유
대상자 현재 상태 인지·언어적 특성
정서적 특성
가족관계
또래관계
주요 정보 정신과적 병력
가족 구성원 및 인적사항
연결된 자원 정보
상담결과 회신
상담결과 회신
회신여부
회신방법