※각 문장을 자세히 읽어보시고 오늘을 포함해서 지난 한 주 동안 자신의 상태를 가장 잘 나타낸다고 생각되는 번호에 표시하여 주십시오.
 
1. 가끔씩 몸이 저리고 쑤시며 감각이 마비된 느낌을 받는다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
2. 흥분된 느낌을 받는다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
3. 가끔씩 다리가 떨리곤 한다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
4. 편안하게 쉴 수가 없다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
5. 매우 나쁜 일이 일어날 것 같은 두려움을 느낀다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
6. 어지러움(현기증)을 느낀다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
7. 가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
8. 침착하지 못하다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
9. 자주 겁을 먹고 무서움을 느낀다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
10. 신경이 과민 되어 왔다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
11. 가끔씩 숨이 막히고 질식할 것 같다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
12. 자주 손이 떨린다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
13. 안절부절못해 한다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
14. 미칠 것 같은 두려움을 느낀다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
15. 가끔씩 숨쉬기 곤란할 때가 있다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
16. 죽을 것 같은 두려움을 느낀다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
17. 불안한 상태에 있다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
18. 자주 소화가 잘 안되고 뱃속이 불편하다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
19. 가끔씩 기절할 것 같다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
20. 자주 얼굴이 붉어지곤 한다.
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .
 
 
21. 땀을 많이 흘린다(더위로 인한 경우는 제외).
전혀 느끼지 않았다.     조금 느꼈다.     상당히 느꼈다.     심하게 느꼈다.     .