※ 총 10문항이며 자신의 알코올 중독성을 자가검진합니다.
 
1. 얼마나 술을 자주 마십니까?
전혀안마심     월1회 미만     월 2~4회     주 2~3회     주 4회
 
 
2. 술을 마시면 한번에 몇 잔 정도 마십니까?
전혀안마심     소주 1~2잔     소주 3~4잔     소주 5~6잔     소주 7~9잔
 
 
3. 한번에 소주 한병 또는 맥주 4병 이상 마시는 경우는 얼마나 자주 있습니까?
없음     월1회 미만     월 1회     주 1회     거의 매일
 
 
4. 지난 일년간 한번 술을 마시기 시작하면 멈출 수 없었던 때가 얼마나 자주 있었습니까?
없음     월1회 미만     월 1회     주 1회     거의 매일
 
 
5. 지난 일년가 평소 같으면 할 수 있던 일을 음주 때문에 하지 못한 적이 얼마나 자주 있었습니까?
없음     월1회 미만     월 1회     주 1회     거의 매일
 
 
6. 지난 일년간 술을 마신 다음날 해장술을 마신 적은 얼마나 자주 있었습니까?
없음     월1회 미만     월 1회     주 1회     거의 매일
 
 
7. 지난 일년간 음주 후에 죄책감을 느끼거나 후회한 적이 얼마나 자주 있었습니까?
없음     월1회 미만     월 1회     주 1회     거의 매일
 
 
8. 지난 일년간 음주 때문에 전날 밤에 있었던 일이 기억나지 않았던 적이 얼마나 자주 있었습니까?
없음     월1회 미만     월 1회     주 1회     거의 매일
 
 
9. 음주로 인해 자신이나 다른 사람을 다치게 한 적이 있습니까?
없음     -      있지만 지난 일년간은 없었다      -      지난 일년간 있었다
 
 
10. 친척이나 친구, 의사가 당신이 술마시는 것을 걱정하거나 당신에게 술끊기를 권유한 적이 있었습니까?
없음     -      있지만 지난 일년간은 없었다      -      지난 일년간 있었다